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　　作家：罗金梅  肖毅

挑战

　　单元：中国医学科学院北京协和医学院北京协和病院呼吸与危重症医学科

　　援用本文: 罗金梅, 肖毅. 结巴性就寝呼吸暂停和肥美低通气抽象征的识别[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(8): 847-850. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230529-00271.

　　经寰球不息医学阐扬委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教著作，文后附5谈单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费赢得Ⅱ类继教会分0.5分，全年最多可获5分。

　　摘记

　　结巴性就寝呼吸暂停（OSA）和肥美低通气抽象征（OHS）是两种遑急的慢性就寝呼吸疾病，与其他呼吸系统疾病关系密切。在呼吸疾病的诊治中，要青睐识别OSA和OHS，可通过识别症状、高危东谈主群，诈欺筛查问卷、血氧饱胀度等早期识别OSA和OHS，并尽早会诊，从而减少呼吸系统疾病的并发症，改善预后。

　　结巴性就寝呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）和肥美低通气抽象征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）是两种慢性就寝呼吸疾病。这两种就寝呼吸疾病与其他呼吸系统疾病关系密切，但往往容易被漏诊和误诊。在呼吸科医师的临床实践中，早期识别OSA和OHS，尽早开动会诊和诊治，可减少慢性呼吸系统疾病的并发症，改善始终预后。

　　一、OSA和OHS的会诊

　　OSA主要进展为夜间反复的上气谈塌陷导致的间歇低氧、就寝片断化，导致夜间打鼾、就寝呼吸暂停、头痛，日间疲惫、嗜睡。OSA的会诊圭表包括：整晚的多导就寝图（polysomnography，PSG）或便携就寝呼吸监测教唆就寝呼吸暂停指数（apnea hyponea index，AHI）≥5次/h，结巴性事件为主，同期伴有上述症状或高血压、糖尿病等并发症。

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　　有10%~20%肥美伴OSA的患者并吞OHS，OHS常常伴有典型的OSA的症状，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨发轫痛，可是OHS常常比OSA有着更严重的夜间和白昼低氧血症，更高的PaCO2，常伴有中到重度的呼吸艰难、下肢水肿、肺动脉高压和肺心病。会诊OHS需同期粗莽以下条目：肥美（体重指数>30 kg/m2）、透露时PaCO2>45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），比肩除其他慢性呼吸系统疾病、神经肌肉疾病和内分泌疾病导致的高碳酸血症。由于肥美自身是OSA的高危身分，而肥美容易导致夜间反复的上气谈塌陷，是以快要90%的OHS并吞OSA。在OHS的会诊中，天然就寝呼吸监测不是必须条目，可是由于明确是否存在OSA对OHS的诊治具有极度遑急的引导作用，是以在会诊OHS之后，需要进行OSA的会诊和评估。

　　二、OSA和OHS的发病机制

　　OSA和OHS有着共同的危急身分——肥美，但两者的发病机制作假足一致。肥美引起上气谈脂肪组织增多，使上气谈在就寝时容易塌陷，从而易引起OSA。骨子上，OSA的发病机制很复杂，其他的剖解结构特别如鼻部、咽喉部的结构特别、颅面部特别，各式原因导致的上气谈推广肌响应性、醒悟阈值以及呼吸核心肆意特别等多种身分均导致就寝中上气谈塌陷，引起间歇低氧和就寝片断化。

　　OHS的发病机制更为复杂，仍不澄澈，现在以为主要包括以下身分：（1）肥美导致呼吸系统的过度负荷：OHS患者比单纯的肥美患者有着更小的肺容积、功能残气量、补呼气量，而呼吸功增多愈加显豁、吸气肌力着落，进一步毁伤了呼吸系统对肥美的代偿机制。（2）呼吸核心驱动缓慢：肥美、遗传倾向、就寝呼吸疾病和瘦素违背等身分导致OHS对高碳酸血症呼吸核心响应缓慢，潮气量增多不及，而出现通气响应缓慢。（3）就寝呼吸疾病：对于并吞OSA的OHS患者，不仅有OSA的脾气，还伴有就寝关连低通气。由于OHS在就寝时存在就寝低通气，分钟通气量减低，且不及以排斥积攒的CO2，则会产生急性高碳酸血症，从而引起血清中碳酸氢根的代偿性增多，后者将会缓慢呼吸核心对CO2的通气响应，最终导致日间慢性高碳酸血症［ 1 ］。

　　三、奈何识别OSA和OHS

　　（一）识别OSA

　　在临床诊治中，了解OSA的临床症状、易患身分、高危东谈主群，诈欺问卷进行OSA的筛查，不错匡助咱们早期发现OSA患者。

　　1. OSA的临床症状：OSA最常见的症状是俗例性打鼾、眼见的就寝呼吸暂停和日间嗜睡。但仅有50%~60%的OSA患者阐发打鼾，10%~15%的OSA患者阐发就寝呼吸暂停［ 2 ］，可能是由于大多数患者的打鼾和就寝呼吸暂停皆是旁东谈主发现的，往往无法早期发现这些症状。另一方面，OSA的临床症状具有异质性，惟有快要40%的OSA患者有日间嗜睡的症状［ 3 ］。在部分OSA患者中，可能只是进展为就寝质料差、晨起精神差、日间困乏感。患者阐发的就寝中的窒息感是OSA特异的症状。此外，30%的OSA有夜尿增多的症状，12%~18%的OSA患者可出现晨发轫痛［ 2 ］。晨起口干也常见于患者中。18%~42%的OSA患者容易并吞失眠，多进展为就寝督察拦阻［ 4 ］。总之，OSA的症状各类，且穷乏特异性，通过单一的症状难以会诊或废除OSA，需仔细汇集就寝病史，如若高度怀疑OSA，应完善就寝呼吸监测明确OSA的会诊。

　　2. OSA的高危东谈主群和易患身分：肥美、功绩司机、减重东谈主群，以及并吞难治性高血压、充血性心力阑珊、心房纤颤、夜间心律失常、糖尿病、肺动脉高压、脑卒中等心脑疾病的东谈主群均是OSA的高危东谈主群。近期的文件报谈OSA的患病率，在难治性高血压患者中为73%~82%，在心房纤颤中为76%~85%，在2糖尿病中为65%~85%，在脑卒中患者中为71%，在减重手术患者中为71%~77%［ 2 ］。

　　此外，有颈粗、鼻咽部疾病、下颌后缩及小颌谬妄等进展，有OSA眷属史，并吞甲状腺功能低下、肢端肥硕症、神经肌肉疾病等疾病的患者均易患OSA。国内的一篇究诘败露，在多维度评估中国东谈主OSA的严重经过期，颈围和颅面特别与更严重的OSA表型关连，教唆咱们需要在OSA的筛查中需要愈加青睐颈围和颅面部结构的评估［ 5 ］。

　　3. 诈欺问卷筛查OSA：临床医师也不错诈欺筛查问卷来识别OSA。现在诈欺最多的OSA筛查问卷包括STOP-BANG问卷、Berlin问卷、NoSAS问卷、就寝呼吸暂停临床评分（sleep apnea clinical score，SACS）、多变量呼吸暂停意象用具（multivariable apnea prediction，MVAP）等，其中以STOP-BANG问卷诈欺最粗鲁。

　　STOP-Bang问卷≥3分筛查轻度OSA的敏锐度和特异度离别为88%和42%，中度OSA离别为90%和36%，重度OSA离别是93%和35%；与Berlin问卷、STOP问卷、ESS问卷比较，STOP-Bang问卷的敏锐度最高，但特异度较低［ 6 ］。一篇纳入了47项究诘的聚首分析败露，STOP-Bang评分≥3分的敏锐度>90%，况且能分辨出中~重度和重度OSA，阴性意象值离别为77%和91%［ 7 ］。

　　STOP-BANG问卷在慢性结巴性肺疾病（简称慢阻肺）、支气管哮喘（简称哮喘）中筛查OSA的价值也得到考证。国内一项纳入431例慢阻肺患者的究诘，比较了STOP-BANG问卷、STOP问卷、SACS问卷、ESS问卷意象OSA的不同严重经过的作用，效果发现STOP-BANG问卷的意象价值最高，其中STOP-BANG问卷评分>2时意象AHI≥15次/h的弧线底下积（area under the curve，AUC）为0.737；在意象严重OSA（AHI≥30次/h），STOP-BANG问卷>4分时，其敏锐度、特异度和AUC离别66.1%、82.1%和0.824［ 8 ］。另一项国内究诘纳入123例哮喘并进行PSG的患者，效果败露，与Berlin问卷比拟，在AHI为15次/h时，STOP-BANG问卷在筛查中重度OSA的敏锐度更高，特异度较低，跟着问卷得分的增多，中重度OSA概率显贵高涨［ 9 ］。

　　总体来说，皇冠代理上述问卷均是筛查问卷，敏锐度高，可是特异度低。在高危东谈主群中不错诈欺这些问卷筛查OSA，可是在无症状东谈主群中进行筛查OSA穷乏循证医学凭据。另外，问卷筛查并不成替代就寝呼吸监测，对于怀疑OSA的患者应尽早进行就寝呼吸监测明确会诊并进行干扰，以减少疾病关连并发症。

　　4. 诈欺就寝呼吸监测配置会诊OSA：会诊OSA的金圭表PSG耗时粗重，导致多数的OSA患者延误会诊和漏诊。频年来，便携就寝呼吸监测配置诈欺越来越粗鲁，但只是用在无严要点肺疾病、脑血管疾病和神经肌肉疾病中会诊OSA。究诘标明，在病院进行的便携就寝监测会诊AHI≥5的OSA敏锐度为94.68%，中等特异度81.39%［ 10 ］。在慢阻肺患者中诈欺便携就寝呼吸监测会诊AHI≥5次/h的OSA的敏锐度96%和中等特异度56%［ 10 ］。当不具备上述条目时，也可诈欺血氧仪进行OSA的筛查，天然敏锐度差，且无法辨别结巴性事件和核心肠事件，可是特异度较高。在临床计议OSA可能性较小时，如若血氧仪往往，则不错匡助临床医师废除OSA。

　　（二）识别OHS

　　由于大多数OHS患者并吞OSA，OHS比OSA有着更严重的嗜睡，更严重的夜间低氧和日间高碳酸血症，更高比例的肺动脉高压，更低的肺容积。在所有这个词肥美的OSA患者，均需警惕OHS。会诊OHS需要明确是否有透露时的PaCO2>45 mmHg，是以表面上，在所有这个词的肥美患者中皆应该评估血气分析。可是就寝实验室和门诊并不惯例进步履脉血气分析，是以OHS的会诊常常被忽略约略延误。

　　诈欺静脉血碳酸氢盐水祥和血氧饱胀度筛查OHS的技能一直受到临床医师的青睐。有究诘纳入152例肥美的OSA患者，发现血清碳酸氢盐水祥和夜间最低SpO2是OHS的唯独孤独临床意象身分，血清碳酸氢盐水平≥27 mmol/L行动会诊OHS的阈值，其敏锐度为76.6%，特异度为74.6%；当使用最低SpO2低于80%行动会诊OHS的阈值，其会诊OHS的敏锐度82.8%，特异度54.5%［ 11 ］。2019年好意思国胸科协会对于OHS的评估和处理指南建议对于低中度OHS风险的患者，如若血清碳酸氢盐<27 mmol/L的患者，临床医师不错意外量PaCO2；在血清碳酸氢盐≥27 mmol/L的患者中，临床医师应径直测定PaCO2来阐述或废除OHS的会诊［ 12 ］。在麻醉约略重症监护中，呼气末CO2和经皮CO2监测等无创技能也不错识别低通气，从而早期发现OHS。

　　此外，有学者提议，肥美关连的低通气分红以下阶段：单纯的OSA（无高碳酸血症）、就寝低通气、肥美低通气、肥美低通气抽象征，其中就寝低通气可能先于透露时低通气［ 13 ］。一项前瞻性究诘纳入94例肥美患者，在透露景色下用血氧仪测定SpO2，在夜间PSG同期进行经皮CO2监测，效果发现就寝低通气的意象宗旨为伏卧位时的透露SpO2≤93%（敏锐度39%，特异度98%）和PaCO2≥45 mmHg（敏锐度44%，特异度98%）［ 14 ］，教唆伏卧位时的透露SpO2和PaCO2可能有助于意象伴有就寝低通气而无透露高碳酸血症的肥美患者，从而早期发现OHS。

　　四、识别OSA和OHS的遑急性

　　（一）OSA和OHS易漏诊约略误诊

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　　OSA容易漏诊和延误会诊。在无症状的OSA患者中，常常穷乏夜间呼吸艰难和日间嗜睡的症状，一般很少主动就诊。此外，由于会诊OSA的金圭表PSG耗时粗重，往往要等候很永劫刻。家庭监测配置对部分患者来说仍然复杂，无法粗莽骨子需要。肥美患者OSA的发生率较普通东谈主群显豁增高，可是仍然漏诊率高。国内的究诘败露在减重东谈主群中OSA患者占71.4%，83.3%的OSA患者在术前评估前未被会诊［ 15 ］。此外，OSA漏诊率高，还与医师对其通晓不及联系，有些医师会忽略了在往往体重的患者中筛查OSA。

　　由于OHS常常伴有OSA的典型进展，是以在肥美患者中，临床医师往往根据症状和就寝呼吸监测会诊了OSA，而忽略了OHS的会诊约略把OHS误诊为单纯的OSA。稳如期的OHS也可无症状，容易漏诊，好多OHS患者是由于急性感染诱发急性呼吸阑珊入院，严重时致使气管切开才被发现。惟有三分之一的OHS患者在出现急性约略慢性呼吸阑珊而最终会诊。在一项回想性究诘中，8%因为急性或慢性高碳酸血症呼吸阑珊入院的ICU患者，均合适肥美低通气抽象征的会诊圭表，但近75%的东谈主被误诊为结巴性肺疾病［ 16 ］。

　　（二）呼吸科医师识别OSA和OHS的遑急性

　　就寝呼吸疾病与好多慢性疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等疾病密切关连，也与术后并发症有大的关系［ 17 ］。

　　1. OSA和慢性气谈疾病：慢阻肺患者中OSA发病率高。一项在肺康复中心的前瞻性究诘诈欺多导就寝图进行OSA会诊，发现67%中重度慢阻肺患者并吞OSA［ 18 ］。未经诊治的OSA并吞慢阻肺的生计率较低，抓续气谈正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）诊治不仅栽培了生计率［ 19 ］，况且减少了因慢阻肺急性加剧的入院率。一项回想性究诘共纳入6 810例OSA并吞慢阻肺的患者，发现与诊治前一年比拟，在继承气谈正压通气（positive airway pressure，PAP）诊治的2年中，与未继承PAP诊治的患者比拟，急诊室就诊次数、入院次数和严重急性发作次数显贵减少［ 20 ］。

　　OSA也与哮喘的多种不良结局关连［ 21 ］。在哮喘患者中，OSA与哮喘出现更严重的白昼和夜间哮喘症状、支气管舒张剂使用、FEV1着落、急性加剧次数增多和生活质料着落联系，CPAP诊治OSA改善了哮喘的放卤莽况和哮喘关连的生活质料［ 22 ］。

　　2. OSA与感染：OSA与呼吸系统感染的关系越来越受到青睐。频年来，对新式冠状病毒感染和就寝呼吸拦阻关连的究诘效果教唆，在感染性疾病中识别OSA极度遑急。OSA和新冠肺炎具有雷同的高危东谈主群，OSA导致的间歇缺氧、氧化应激、交感神经激活、炎症或内皮功能拦阻可能导致严重的疾病，在新冠肺炎诊治中诈欺寂静药物、激素等均可能加剧OSA，OSA易导致胃食管反流、误吸等均可能加剧肺炎病情。一项回想性究诘纳入了冰岛4 756例被会诊新式冠状病毒感染，根据年岁、性别和体重指数进行扶持后，发现OSA与重症新式冠状病毒感染风险增多两倍联系［ 23 ］。另一项纳入好意思国克利夫兰医疗系统新式冠状病毒核酸检测的350 710东谈主的病例对照究诘，有5 402东谈主核酸查验前曾行PSG，其中1 935东谈主（35.8%）的新式冠状病毒阳性，发现AHI与新式冠状病毒感染阳性无关，可是事件时刻分析败露，就寝关连缺氧与新冠病毒感染入院率和病死率增高31%关连［ 24 ］。

　　3. OHS、OSA与呼吸阑珊：就寝呼吸拦阻，终点是OHS亦然常见急性和慢性高碳酸呼吸阑珊的原因。究诘败露，ICU的入院患者中肥美患者占9%~50%，在肥美患者中，OHS易出现急性高碳酸呼吸阑珊而收入ICU。OHS比单纯肥美的患者预后更差，OHS患者入住ICU率、对无创通气的需要增多，病死率较单纯肥美患者显豁增多。法国一项回想性究诘纳入115例OHS入院患者，其中32.1%的OHS患者因急性呼吸阑珊入住ICU，45.9%曾入住ICU的OHS患者在后续的2年里再次因为雷同原因入住ICU，这些患者的年岁更大，有着更低的FEV1和潮气量［ 25 ］。

　　综上，OSA、OHS与呼吸系统疾病关系密切。在呼吸系统疾病的诊治中，当先要青睐识别OSA和OHS，可通过高危东谈主群、症状、筛查问卷、血氧饱胀度等早期识别OSA和OHS，并尽早会诊。其次，应加强科普阐扬，促进患者和家属进行自我处理，自我识别，并主动求医，从而减少就寝呼吸拦阻关连并发症。

　　参考文件（略）

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　　问答题（单选题）

　　1. 以下对于结巴性就寝呼吸暂停（OSA）的会诊圭表正确的技俩是（ ）

　　A. 法例的鼾声；

　　B. 夜间憋醒；

　　C. PSG教唆AHI 10次/h；

　　D. HST教唆AHI 15次/h以上

　　2. 以下联系肥美低通气抽象征（OHS）的态状不正确的选项是（ ）

　　A. PaCO2必须>45 mmHg；

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　　B. BMI>30 kg/m2；

　　C. 会诊OHS需废除慢阻肺；

　　D. 会诊OHS一定要作念就寝呼吸监测

　　3. 以下哪项进展不是OSA的危急身分（ ）

　　A. 颈粗>35 cm；

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　　B. 扁桃体肥硕；

　　C. 下颌后缩及小颌谬妄；

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　　D. 肢端肥硕

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　　4. 以下联系STOP-BANG 问卷正确的是（ ）

　　A. 该问卷现在诈欺最粗鲁；

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　　B. 该问卷的敏锐度低；

　　C. 该问卷不错会诊OSA；

　　D. 该问卷不错筛查CSA

　　5. 以下哪种情况下可匡助需要高度怀疑OHS( )

　　A. BMI<30 kg/m2；

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有画面显示，该烟囱位于华孚热电联产项目附近。视频画外音有人在说：“华孚大烟囱马上就倒了，完了完了，底下不知道有没有人啊。”

　　B. 血清碳酸氢盐<27 mmol/L；

　　C. 伏卧位时的透露SpO2≤93%；

　　D. 夜间最低SpO2<90%

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